연간 병원 이용 횟수에 따라 진료비를 많이 내야 하는 본인부담 적용 기준이 강화된다.

아플 때만 찾는 곳이 병원이지만 일부에서는 같은 증상으로 여러 병원을 반복해 찾는 과도한 외래 이용도 이어지고 있다. 물론 치료 특성상 병원을 자주 방문해야 하는 환자도 적지 않지만 건강보험 재정은 가입자들이 함께 부담하는 구조인 만큼 필요 이상으로 이용이 늘어나면 그 부담도 전체로 번질 수밖에 없다. 정부가 이런 흐름을 겨냥해 관련 기준 손질에 나선 가운데 연간 병원 이용 횟수에 따른 본인부담 적용 기준이 강화될 전망이다.

보건복지부는 과도한 외래진료 이용을 줄이고 건강보험 재정 누수를 막기 위한 ‘국민건강보험법 시행령 일부 개정령안’을 입법예고했다고 3일 밝혔다.

이번 개정안의 핵심은 외래진료 횟수 기준을 강화하는 데 있다. 현재는 1년 동안 병의원 외래진료를 365회 넘게 받을 경우 초과분에 대해 진료비 총액의 90%를 본인이 부담하고 있다. 앞으로는 이 기준이 연간 300회로 낮아지면서 병원을 자주 이용하는 환자의 부담이 더 커질 전망이다. 연간 300회를 넘는 경우 사실상 대부분의 진료비를 환자가 직접 내야 하는 구조다.

다만 모든 환자에게 일률적으로 적용되지는 않는다. 보건복지부 장관이 정하는 불가피한 사유가 있는 경우에는 예외가 인정된다. 아동과 임산부, 중증질환자나 희귀질환자 등 산정특례 대상자, 중증장애인 등이 해당 질환으로 외래진료를 받은 경우에는 기준 적용에서 제외될 수 있다.

정부는 과도한 의료 이용을 사전에 막기 위해 관리 방식도 강화한다. 환자의 외래진료 횟수를 실시간으로 확인할 수 있는 요양급여 명세 확인 시스템을 구축해 운영할 계획이다. 건강보험심사평가원이 이를 맡아 누가 병원을 얼마나 자주 이용하는지 상시 점검하게 된다. 단순 사후 관리가 아니라 이용 패턴을 실시간으로 파악해 과도한 진료를 억제하겠다는 취지다.

이번 개정안에는 직장인들의 보험료 부담을 줄이기 위한 제도 개선도 포함됐다. 건강보험료 연말정산과 관련해 사업주가 가입자의 보수월액을 공단에 통보해야 하는 기한이 기존 3월 10일에서 3월 31일로 연장된다. 업무 처리 여유를 확보해 현장 혼선을 줄이기 위한 조치다.

보험료를 나눠 낼 수 있는 기준도 완화된다. 기존에는 추가 납부해야 할 보험료가 당월 보험료보다 많을 때만 분할 납부가 가능했지만 앞으로는 월별 보험료 하한액 수준만 넘어도 분할 납부가 가능해진다. 이에 따라 갑작스러운 정산 부담을 느끼는 직장인의 부담이 일부 줄어들 것으로 보인다.

이 밖에도 부당비율 산정 시 혼선을 줄이기 위해 계산 순서를 명확히 하고 건강보험공단이 심평원에 관련 자료를 요청할 수 있는 근거를 마련하는 내용도 포함됐다.

복지부는 이번 개정안에 대해 다음 달 초까지 국민 의견을 수렴할 계획이다. 실시간 확인 시스템 관련 규정은 올해 말부터 시행되고 외래진료 횟수 기준 강화는 2027년부터 적용된다. 보험료 통보 기한 연장과 분할 납부 기준 완화 등은 법안 공포 즉시 시행될 예정이다.